Todo maªs de outubro, após o ini­cio das aulas - e todo maªs de maio, quando termina - ocorre um aumento no número de adolescentes que va£o ao departamento de emergaªncia do Yale New Haven Children's Hospital (YNHCH) porque estãopensando em tentar suica­dio . Eles podem ou não ter lutado com um problema de saúde mental antes. Mas eles costumam ter uma história: os agressores os estãoassediando, seus pais estãose divorciando, a pressão acadaªmica estãoesmagando-os. Para alguns, trata-se de questões de gaªnero - elas são trans ou não bina¡rias e seus colegas as estãoexcluindo.

"a‰ tudo - todas as armadilhas de ser adolescente", diz Kirsten A. Bechtel, MD , especialista em Medicina de Yale no YNHCH, onde ela diz que 1.500 a 1.700 dos 40.000 pacientes por ano procuram atendimento para ansiedade, depressão, e outros problemas de saúde mental e comportamentais, e cerca de 500 deles tem pensamentos ou comportamentos suicidas. Em alguns casos, pode não haver uma razãoclara, diz ela.

O suica­dio éevita¡vel, mas as taxas de suica­dio estãoaumentando em todo o mundo e agora éa segunda principal causa de morte em adolescentes e adultos jovens (acidentes não intencionais de vea­culos a motor são os primeiros).

Ir a  sala de emergaªncia pode ser a coisa mais inteligente que esses adolescentes podem fazer, diz Bechtel. O YNHCH éum centro de trauma pedia¡trico denível1 e oferece assistaªncia subespecializada a criana§as vulnera¡veis. Mesmo uma única tentativa, para não mencionar um suica­dio real, éuma traganãdia, diz ela, e um sinal de que hánecessidade de mais prevenção.

Os especialistas não sabem ao certo por que háuma escalada nos suica­dios de adolescentes e um aumento de doenças mentais, como depressão e transtorno bipolar , que estãoligados ao suica­dio. Um gatilho em potencial pode ser o chamado "conta¡gio" - quando um suica­dio parece desencadear uma reação em cadeia de suica­dios. A controvanãrsia girou em torno da sanãrie Netflix "13 Reasons Why", que destaca a história de uma garota que se matou e deixou para trás fitas para explicar o porquaª. Enquanto alguns argumentam que o programa estimulou uma conversa positiva sobre o assunto, um estudo no Jornal da Academia Americana de Psiquiatria da Criana§a e do Adolescente mostrou um aumento de 28,9% nas taxas de suica­dio em jovens de 10 a 17 anos no maªs após a apresentação. lana§ado em abril de 2017. (Em julho de 2019, os produtores seguiram conselhos de especialistas médicos e cortaram uma cena que retratava o suica­dio.)

A ma­dia social também estãoem discussão. "Existem dados tentadores quanto aos efeitos das ma­dias sociais, mas não acho que tenhamos uma boa compreensão dessa associação", diz Yann Poncin, MD , psiquiatra do Yale Child Study Center e diretora médica do Dia da Criana§a. Hospital e Servia§o Psiquia¡trico Intensivo para Criana§as e Adolescentes em Casa. A Dra. Poncin notou que muitos adolescentes com depressão - especialmente meninas - recorrem ao mundo online. "Acho que o uso da ma­dia social em um adolescente com preocupações pré-existentes alimenta um pouco o fogo", diz ele.

Embora Bechtel tenha visto casos em que as ma­dias sociais foram usadas para alertar amigos de que um adolescente estava com problemas, o Facebook e o Instagram também podem levar um adolescente vulnera¡vel ao desespero, diz ela. "Os adolescentes com feedback negativo obtem o que disseram, o que vestiram e quem são étão intenso", diz ela.

No entanto, alguns dos maiores problemas que os adolescentes enfrentam não são novos, diz Poncin. Um problema comum éa perda - um rompimento roma¢ntico, o fim de uma amizade, uma morte ou diva³rcio na familia - combinada com distúrbios psiquia¡tricos subjacentes, como ansiedade, depressão e transtorno bipolar, que também estãoem ascensão. Outra éo bullying: em um estudo de 2008, os pesquisadores de Yale revisaram estudos de 13países e encontraram uma conexão entre bullying e suica­dio.

Uma coisa que os especialistas concordam éque os adolescentes olham o mundo de maneira diferente do que os adultos. “Psicologicamente, os adolescentes tendem a ter visaµes mais absolutistas. Eles veem as coisas com cores mais ra­gidas e ra­gidas e menos áreas cinzentas ”, diz Eli Lebowitz, PhD , diretora do Programa de Transtornos de Ansiedade do Yale Child Study Center. "Essa visão pode fazer um problema parecer mais assustador e uma solução parecer menos prova¡vel, onde uma pessoa mais madura pode estar mais acostumada a perceber que a vida tem uma combinação de bom e ruim".

Dr. Lebowitz diz aos pais que estãopreocupados em olhar para a capacidade do adolescente de funcionar. "'Normal' anã, em última análise, a capacidade de funcionar de acordo com as expectativas de alguém de uma idade semelhante", diz ele. Para um adolescente, isso significa frequência, desempenho e capacidade de conviver com outras pessoas na escola, explica ele. a‰ ter uma vida social satisfata³ria dentro e fora da escola e a capacidade de participar de uma vida familiar que funcione razoavelmente (seja ou não desprovida de conflito). Isso inclui a "capacidade de comer, dormir e passar o dia se sentindo bem", diz ele.

Jennifer Dwyer, MD, PhD , psiquiatra do Yale Child Study Center, diz que os pais devem prestar atenção se o adolescente estiver com raiva crônica, irritadia§o ou irrita¡vel, já que a depressão adolescente pode se manifestar por esses comportamentos, e não estritamente por tristeza ou choro. Mas a tristeza também pode ser um sintoma, ela acrescenta. Os pais também devem observar se os adolescentes estãose isolando dos amigos, em constante conflito com a familia ou com os colegas, tendo alterações de humor, dando seus pertences ou aumentando o uso de a¡lcool e drogas, diz ela.

Ideação suicida - essencialmente pensando em suica­dio - não éincomum; de fato, a maioria dos adolescentes provavelmente pensa, mesmo que não tente, diz Lebowitz. Mas ele diz que muitos pais hesitam em fazer a pergunta direta ao adolescente: vocêestãopensando em se machucar? “Nãoperguntar égeralmente um erro. a‰ prova¡vel que vocênão cause comportamento suicida se perguntar sobre isso ”, diz ele. Se a resposta for sim, o Dr. Lebowitz diz que os pais podem fazer perguntas adicionais:

Quando vocêpensa sobre isso (o tempo todo ou apenas quando estãorealmente zangado)?

Vocaª quer fazer isso?

Vocaª tem um plano especa­fico?

Se o adolescente responder que sim, os pais devem procurar ajuda, diz Lebowitz. "Se a resposta para as duas últimas perguntas for afirmativa, isso mostraria o maiornívelde risco", acrescenta ele. "Mesmo que as respostas sejam negativas, se um adolescente pensa sobre isso com frequência, e não apenas quando estãomuito zangado ou frustrado, érecomenda¡vel procurar ajuda porque isso indica um altonívelde angaºstia".

Essas perguntas também podem ajudar a difundir a situação, afirma Lebowitz. “Se vocêestãosozinho pensando em suica­dio e não écapaz de falar sobre isso, e ninguanãm estãolhe perguntando, isso o coloca em maior risco. Se alguém perguntar, mesmo que vocênão goste, pode reduzir essa sensação de isolamento. a‰ apenas um fato na vida de um adolescente que, quando alguém se importa, reduz o risco ”, diz ele.

O tratamento da ideação suicida comea§a com a compreensão das preocupações subjacentes. A terapia individual, o gerenciamento de medicamentos e a combinação dos dois podem ser apropriados, dependendo das circunsta¢ncias. Os medicamentos que tratam a depressão geralmente incluem um inibidor seletivo da recaptação de serotonina (ISRS), como o Prozac ou o Zoloft. O medicamento pode ser combinado com terapia cognitivo-comportamental (TCC), que envolve reuniaµes regulares com um terapeuta para explorar pensamentos, sentimentos e comportamentos para gerenciar melhor os problemas. "Vocaª pode ensinar alguém a reconhecer seus pra³prios padraµes de pensamento", diz Lebowitz. “Nãoéinstanta¢neo. Mas vocêpode treinar o cérebro para reconhecer esse padrãoe dizer: 'Oh, estou caindo na minha armadilha do pensamento'. ”

"Muitas vezes o relacionamento com o terapeuta que vocêestãovendo éum bom indicador de como a terapia pode funcionar", diz o Dr. Dwyer. "Deve ser alguém com quem a criana§a e os pais se sintam a  vontade para trazer suas preocupações e com quem a criana§a possa se apoiar, mesmo quando discutir assuntos difa­ceis".

Ainda assim, cerca de 40% dos adolescentes não respondem a  medicação, e metade desses 40% não responde mesmo quando trocam para outra medicação e acrescentam psicoterapia, diz o Dr. Dwyer. "Nãoexistem muitas diretrizes ou algoritmos excelentes depois de vocênão ter tido sucesso com dois ensaios com medicamentos e um com psicoterapia baseada em evidaªncias", diz ela.

Dada a gravidade da depressão e do suica­dio resistentes ao tratamento na adolescaªncia, atualmente estãosendo investigados novos tratamentos. A cetamina éum anestanãsico que ganhou as manchetes por seus surpreendentes efeitos antidepressivos em adultos. A esketamina , um composto relacionado que éentregue como spray nasal, foi aprovada pela Food and Drug Administration (FDA) este ano para depressão resistente ao tratamento em adultos. Este medicamento funciona rapidamente, em 24 horas, para reduzir os sintomas depressivos em comparação com os ISRS, que levam semanas para trabalhar. A cetamina também estãoassociada a  redução da suica­dio em adultos, mesmo após o controle de qualquer melhora nos sintomas depressivos.

Sa³ agora a cetamina e a esketamina passam por testes rigorosos para adolescentes com depressão e suica­dio resistentes ao tratamento. Um pequeno ensaio cla­nico randomizado em Yale mostrou um efeito positivo de uma única infusão de cetamina em adolescentes com depressão resistente ao tratamento em comparação com um placebo, mas este estudo analisou apenas os resultados a curto prazo (duas semanas).

Infelizmente, doses únicas de cetamina normalmente não levam a respostas sustentadas de antidepressivos, e o grupo do Dr. Dwyer estãoagora conduzindo um estudo analisando um número limitado de doses repetidas de cetamina (que estãoassociadas a efeitos prolongados de antidepressivos em adultos) nessa população. Mas énecessa¡rio cuidado, afirma Dwyer, observando que alguns estudos em animais sugerem que idades mais jovens podem ser mais suscetíveis a danos ao cérebro por causa de uma alta dose de cetamina. a‰ importante perceber que a cetamina ainda éconsiderada um tratamento experimental no momento para pacientes pedia¡tricos, enfatiza. "Estou esperana§oso, mas também sou cauteloso com isso, porque acho que as questões de paradigmas de dosagem eficazes e seguras na população ainda precisam ser resolvidas", diz o Dr. Dwyer.

Enquanto isso, os neurocientistas estãoprocurando pistas no cérebro que, na adolescaªncia, ainda estãose desenvolvendo. "A adolescaªncia éuma anãpoca em que pensamentos e comportamentos suicidas podem comea§ar a surgir", diz o psiquiatra e neurocientista Hilary Blumberg, MD , diretora do Programa de Pesquisa sobre Transtornos do Humor na Faculdade de Medicina de Yale. Ela estãousando imagens de ressonância magnanãtica (RM) para tirar fotos dos cérebros de adolescentes e adultos jovens com transtorno bipolar que apresentam um risco especialmente alto - cerca de 50% dos quais tentara£o o suica­dio em algum momento.

"Estamos identificando os circuitos cerebrais subjacentes aos pensamentos e comportamentos suicidas, como sua trajeta³ria de desenvolvimento difere nos adolescentes em risco de suica­dio e como isso pode ser ajudado", diz Blumberg, que viu variações sutis no cortex pré-frontal de jovens que tentaram suica­dio. (O cortex pré-frontal tem funções executivas como regular emoções e impulsos, tomar decisaµes e planejar. Pode ser comprometido por vários tipos de abuso infantil, abuso de substâncias e outros estressores.) Ela e sua equipe de pesquisa também observaram diferenças sutis na estrutura pré-frontal em adolescentes que tentam suica­dio. "Isso nos fornece novas pistas sobre como gerar intervenções direcionadas para prevenir o suica­dio."

A Dra. Blumberg também estuda Terapia do Ritmo Social (SRT), uma abordagem que ela diz estar mostrando uma promessa precoce de normalizar os circuitos cerebrais e prevenir o suica­dio. O SRT foi desenvolvido para melhorar o humor, regulando as emoções e regularizando os "ritmos" dia¡rios - um exemplo desses últimos são os padraµes de sono. “Para ajudar as pessoas a dormir mais regularmente, énecessa¡rio analisar possa­veis problemas que possam estar causando a interrupção. Seus problemas podem estar ligados a interações e atividades sociais ao longo do dia, e um terapeuta pode ajuda¡-los a resolver problemas em torno disso ”, diz Blumberg. "Somos encorajados por resultados preliminares em que, após 12 semanas de regularização dos ritmos dia¡rios, vemos reduções nos sintomas e no risco de suica­dio e melhorias nos circuitos cerebrais relacionados".

"O campo fez um progresso importante, mas são necessa¡rias mais pesquisas", diz Blumberg. Ela éa lider norte-americana de um consãorcio internacional de pesquisa que estuda as varreduras cerebrais de milhares de jovens em todo o mundo que tem pensamentos e comportamentos suicidas. Ela observa que a pesquisa épromissora e também pode ser útil para pessoas que tem transtorno bipolar, além de depressão e outras doenças mentais. “O futuro émuito esperana§oso. Já temos algumas estratanãgias para prevenir o suica­dio, e éespecialmente esperana§oso que pesquisadores de diferentes disciplinas estejam se unindo em esforços globais para descobrir novas maneiras de reduzir o suica­dio. ”

Obviamente, muitas fama­lias precisam de ajuda imediatamente. Se este for o caso, Maryellen Flaherty-Hewitt, MD , pediatra de Yale Medicine, recomenda conversar com o pediatra da fama­lia. "Rotineiramente fazemos perguntas sobre acesso a armas, medicamentos em casa, adolescentes que usam videogame e se estãoexpostos a  violência", diz Flaherty-Hewitt. O pediatra deve estar alerta para os adolescentes que não tem hista³rico de doença mental, mas que podem estar tendo dificuldade em lidar com, digamos, sentimentos sobre sexualidade, bullying na escola ou online, ou a transição de uma escola para outra, diz ela.

“Quando vocêtem um filho que tem ideação suicida, éuma crise e os pediatras querem fazer parte dessa conversa. Queremos ter certeza de trazer as pessoas certas para a mistura imediatamente ”, diz o Dr. Flaherty-Hewitt.

Se a crise justificar ir a  sala de emergaªncia, uma das primeiras coisas que acontecera¡ éum conselheiro sentar-se com o adolescente e ouvir suas preocupações. Em alguns casos, o paciente seráinternado no hospital ou encaminhado ao Programa de Hospitalização Parcial da YNHCH. Mas o Dr. Bechtel diz: “Eu sempre fico impressionado com o fato de algumas dessas criana§as estarem bem. Talvez eles precisassem de um descanso, ou talvez o maior problema seja que suas necessidades de saúde comportamental não estãosendo atendidas na comunidade ”, diz ela.

Para a maioria dos pacientes jovens, os pensamentos de suica­dio são administra¡veis, dizem os especialistas. "Pode ser uma vulnerabilidade ao longo da vida, mas hámuitas pessoas que costumavam ter um transtorno de ansiedade ou depressão", diz o Dr. Lebowitz. "Precisamos promover a crena§a no tratamento e a compreensão de que ter esses problemas pode fazer parte da vida".