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Os principais profissionais da área médica estãocada vez mais preocupados com o fato de que agora nostomamos pa­lulas para dormir enfrentamos maiores riscos de dependaªncia a longo prazo e uma lista de outros problemas médicos, muitas vezes superando os benefa­cios limitados do sono que os medicamentos oferecem. E, no entanto, os médicos continuam prescrevendo pa­lulas para dormir - atémesmo os medicamentos "benzo", altamente desconsiderados - para milhões de pessoas. Para entender melhor esse dilema, conversamos com Anna Lembke, MD , professora associada e chefe de medicina toxicola³gica da Faculdade de Medicina da Universidade de Stanford.

A insa´nia érealmente tão sanãria?

O distaºrbio da insa´nia édefinido na Classificação Internacional de Distaºrbios do Sono ( ^3ª Edição) como uma queixa de problemas ao iniciar ou manter o sono, que estãoassociado a consequaªncias durante o dia e não éatribua­vel a circunsta¢ncias ambientais ou a oportunidade inadequada de dormir. Quando esse problema dura menos de três meses, éconsiderado insa´nia de curto prazo - que afeta cerca de 30 a 50% da população. Quando a condição persiste por mais de três meses, com uma frequência de pelo menos três vezes / semana, échamada de insa´nia crônica - que afeta cerca de 5 a 10% da população .

Conforme resumido na Diretriz de Pra¡tica Cla­nica da Academia Americana de Medicina do Sono (AASM) de 2017: Insa´nia , a insa´nia crônica estãoassociada a vários efeitos adversos, incluindo:

• Comprometimento acentuado no estado funcional
• Aumento das taxas de absentea­smo no trabalho
• Taxas mais altas de acidentes de trabalho e vea­culos a motor
• Maior risco de desenvolver distúrbios psiquia¡tricos, especialmente transtornos do humor
• Aumento do risco de recaa­da para depressão e alcoolismo
• Aumento do risco de doença cardiovascular

Como a Dra. Anna Lembke conclui: "A insa´nia éum problema real". No entanto, ela afirma que é"auto-causada":

“Nada édiferente em nossos cérebros agora, há150 anos. O problema éo nosso estilo de vida e a forma como interagimos com a tecnologia, que conspiram para nos manter bem além do tempo que devera­amos ir para a cama…. para não mencionar o fato de que a maioria de nosnão se exercita o suficiente…. então nossos corpos não estãodesgastados, mesmo que nossos cérebros estejam. A maneira de ajudar esse problema não étomar mais pa­lulas, mas mudar a maneira como vivemos. ”

Tratamentos atuais para insa´nia: regra dos comprimidos

Em uma tentativa de lidar com a insa´nia, as pa­lulas se tornaram a principal estratanãgia adotada pela maioria dos médicos e adotada com entusiasmo por uma população disposta a acreditar em pessoas que buscam um melhor ritual de sono - apesar de pesquisas médicas convincentes mostrarem maiores benefa­cios de tratamentos não farmacaªuticos . De fato, 1 em cada 4 (ou mais) americanos "surpreendentes" toma alguma coisa para ajuda¡-los a dormir. Quando perguntamos a  Dra. Lembke como esse percentual poderia ser tão alto, sua resposta foi simples, mas reveladora: "Somos uma cultura que passou a confiar em pa­lulas como uma solução rápida para nossos problemas".

De acordo com a Pesquisa Nacional da Fundação do Sono de 2015 , 29% dos americanos tomam pa­lulas regularmente para dormir, pelo menos várias vezes por maªs, divididas nessas quatro categorias:

• 7% medicamentos prescritos
• 9% de medicamentos vendidos sem receita
• 11% de a¡lcool
• 2% de melatonina

Medicamentos com receita médica aumentaram em popularidade

Vejamos brevemente a primeira categoria de substâncias, consumida por 7% de noscomo auxiliares do sono: medicamentos prescritos pelos médicos. A maioria deles se enquadra nesses cinco grupos: (1) benzodiazepa­nicos sedativos-hipna³ticos (BZDs ou "benzos"), como o temazepam (Restoril); (2) hipna³ticos sedativos não benzodiazepa­nicos (não BZDs, BzRAs ou “Z-drogas”) como zolpidem (Ambien); (3) antidepressivos como a trazadona; (4) medicamentos mais novos que visam o ciclo do sono sem propriedades hipna³ticas, como ramelteon; e (5) alguns medicamentos mais antigos aprovados para outras indicações que não a insa´nia, mas prescreviam “off label” como auxiliares do sono, como a gabapentina.

Benzos: arriscado e super-prescrito

Os benzodiazepa­nicos ("benzos", BZDs) são drogas hipna³ticas e sedativas que produzem depressão do sistema nervoso central (SNC), aumentando os efeitos do principal neurotransmissor inibitório (a¡cido gama-aminobuta­rico), diminuindo a atividade cerebral. Essas “substâncias controladas” incluem flurazepam, quazepam (Doral), temazepam (Restoril e genanãrico), triazolam (Halcion e genanãrico), alprazolam (Xanax), clonazepam (Klonopin), diazepam (Valium) e lorazepam (Ativan). Muitos benzos são aprovados para o tratamento de transtornos mentais, como ansiedade - mas eles são prescritos "off label" apenas para insa´nia.

Um artigo de revisão do Journal of Clinical Medicine de 2018 resume a trajeta³ria bastante tra¡gica que essas drogas adotaram [nossa aªnfase adicionada]:

“Apa³s a sua introdução no ini­cio dos anos 1960, os BZDs rapidamente se tornaram o 'tranquilizante menor' mais comum, substituindo agentes mais antigos, como os barbitaºricos. Muitos prescritores foram levados a acreditar que os BZDs eram inofensivos e não tinham risco de dependaªncia; portanto, os BZDs eram prescritos com freqa¼aªncia e frequentemente a longo prazo para várias condições: ansiedade, insa´nia, retirada de substâncias, anestesia, tensão muscular, convulsaµes, psicose e depressão, entre outros. outras indicações. Na década de 1970, os BZDs eram os medicamentos mais prescritos no mundo. Infelizmente, o potencial de abuso e dependaªncia foi rapidamente descoberto . ”

Em 1975, os BZDs foram colocados na lista de medicamentos restritos da Food and Drug Administration (FDA), refletindo crescentes preocupações com o uso indevido. Em 1990, a Associação Americana de Psiquiatria (APA) reconheceu oficialmente o risco de dependaªncia de BZD e, nos anos que se seguiram a dezenas de estudos, mostraram os crescentes dados e avisos sobre BZDs. Ainda assim, como o J. Clin. Med. revisores observam:

“Apesar das recomendações contra o uso prolongado de BZD (isto anã, mais de 2 a 4 semanas), muitos fornecedores continuam prescrevendo-os por meses ou atéanos, permitindo que ocorra dependaªncia e desvio…. O uso total de BZD aumentou de 1999 a 2014, em grande parte impulsionado por aumentos no uso a longo prazo. Cerca de 15% da população dos EUA tomam BZDs em um determinado ano e cerca de 6% da população dos EUA abusam de sedativos-hipna³ticos ... drogas que - diferentemente da cannabis, anfetaminas e opia³ides - são origina¡rias exclusivamente do sistema médico ”.

Sentindo que o sistema médico estava, de fato, ignorando os perigos dos padraµes de prescrição de BZD nos EUA, o Dr. Lembke e dois outros autores escreveram uma Perspectiva de 2018: “Nosso Outro Problema com Medicamentos com Receita Manãdica”, publicado na Nova Inglaterra Journal of Medicine , que incluiu esta observação severa:

“Apesar dos muitos paralelos com a epidemia de opia³ides, tem havido pouca discussão na ma­dia ou entre clínicos, formuladores de políticas e educadores sobre o problema de sobre -prescrição e uso excessivo de benzodiazepa­nicos e z-drogas , ou sobre os danos atribua­veis a essas drogas e seus medicamentos. ana¡logos ila­citos. Acreditamos que os esforços nacionais para reduzir a prescrição excessiva de opioides e educar as comunidades médicas e leigas sobre seus riscos devem ser ampliados para atingir os benzodiazepa­nicos. ”

Embora a afirmação acima possa parecer drama¡tica - comparando a prescrição de benzo com a epidemia de opia³ides -, deveria ser assim, pois existem alguns paralelos reais. Como explicam os autores, “os benzodiazepa­nicos tem utilidade comprovada quando usados ​​de forma intermitente e por menos de 1 maªs por vez. Poranãm, quando são usados ​​diariamente e por longos períodos, os benefa­cios dos benzodiazepa­nicos diminuem e os riscos associados ao seu uso aumentam. Muitos prescritores não percebem que os benzodiazepa­nicos podem ser viciantes e, quando tomados diariamente, podem piorar a ansiedade, contribuir para insa´nia persistente e causar a morte. Outros riscos associados aos benzodiazepa­nicos incluem decla­nio cognitivo, lesões e quedas acidentais e aumento das taxas de internação hospitalar e visitas ao departamento de emergaªncia. ”

Lembke elaborou mais detalhadamente os perigos dos benzos em nossa recente entrevista:

“Os benzodiazepa­nicos causam tolera¢ncia, o que significa que precisamos de mais tempo para obter o mesmo efeito; e dependaªncia, o que significa que, se reduzirmos ou pararmos, teremos sintomas de repercussão: mais ansiedade, mais insa´nia. Portanto, eles não são uma boa droga a longo prazo. Além disso, quanto mais tempo os demorarmos, maior a probabilidade de ficarmos viciados, tornando muito mais difa­cil parar. Finalmente, os benzodiazepa­nicos podem matar, especialmente quando combinados com outras drogas sedativas, como opia³ides ou a¡lcool . ”

A pesquisa médica sobre benzos, tanto do ponto de vista da eficácia quanto da segurança, éaltamente cra­tica: como o 2018 J. Clin. Med. O artigo de revisão resume, simplesmente "não háestudos para apoiar o uso a longo prazo de BZDs para insa´nia, e as evidaªncias que apa³iam o uso a curto prazo são baseadas em muito poucos estudos". Uma meta-análise canadense de uso de benzodiazepa­nico afirma inequivocamente:

“Esta¡ claro que os benzodiazepa­nicos não oferecem uma grande vantagem sobre o placebo e que eles não estãolivres de efeitos adversos. Aluz da força do efeito placebo em pacientes com insa´nia, médicos e pacientes que acreditam que os benzodiazepa­nicos são altamente eficazes podem querer reconsiderar sua escolha de tratamento. Nenhum dos dados extraa­dos nesta revisão suporta o uso a longo prazo (ou seja, mais de 2 semanas). ”

Então, por que os benzos ainda são tão prescritos?

A resposta étão difa­cil de explicar quanto de entender e aceitar. Mas vários fatores apontam, para ser franco, o poder do va­cio :

"Como o a¡lcool, as propriedades sedativas dos BZDs geralmente levam os pacientes a pensar que os BZDs melhoram o sono quando, na realidade, eles tendem a induzir os esta¡gios iniciais do sono enquanto inibem os esta¡gios profundos e mais restauradores do sono" ( 2018 J. Clin. Artigo de revisão médica ).

Em outras palavras, os pacientes relatam que os medicamentos estão"ajudando" - não por causa de dados objetivos e mensura¡veis, mas baseados em "relatos" de pacientes motivados pelo desejo (leia-se: dependaªncia) de continuar tomando esses medicamentos. A meta-análise canadense explica:

“Os pacientes que tomavam benzodiazepa­nicos tendiam a superestimar as medidas dos resultados do sono e a eficácia de seus medicamentos . [Embora] os benzodiazepa­nicos estivessem associados a mais relatos de efeitos adversos, incluindo sonolaªncia, tontura ou tontura e comprometimento cognitivo, isso não se traduziu em maiores taxas de descontinuação. A insa´nia rebote associada a  retirada abrupta do tratamento com benzodiazepa­nicos éoutro fator que provavelmente promove a continuidade do medicamento. ”

Benzos são frequentemente prescritos como tratamento de linha de frente para certas condições mentais, como ansiedade (que geralmente coexistem com insa´nia), porque funcionam mais rapidamente do que certos antidepressivos. Assim, éfa¡cil imaginar como subconjuntos de uma população inteira, como aqueles com problemas de saúde mental, podem ser "viciados" no padrãoviciante de benzo. No entanto, “apesar de muitos clínicos pretenderem diminuir / descontinuar os BZDs após 4 a 6 semanas, os SSRIs [antidepressivos] tem seu efeito terapaªutico, 12% dos pacientes que recebem esse regimento continuam com BZDs por mais de 6 meses - a s vezes na ausaªncia de ISRSs - provavelmente indicando a dificuldade de descontinuar os BZDs uma vez iniciados . Apesar da ausaªncia de eficácia e da evidência de riscos,a taxa de médicos que prescrevem dessa maneira quase dobrou entre 2001 e 2014 ".

Assim, éprova¡vel que os médicos possam sobrescrever benzos porque sucumbem a s pressaµes viciantes exercidas por seus pacientes, juntamente com uma falha em atender a s evidaªncias de estudos médicos mais recentes que mostram esse mesmo problema, bem como muitos outros riscos médicos inerentes no uso prolongado de benzos. Como um artigo de revisão da Mayo Clinic Proceedings de 2016 afirma:

“Existem várias razões interdependentes pelas quais os médicos são incapazes de alterar seus padraµes de prescrição de benzodiazepa­nicos. Alguns são intra­nsecos aos médicos, incluindo reconhecimento insuficiente de efeitos adversos, convicção de que a relação risco-benefa­cio favorece os últimos, falta de habilidades e treinamento percebidos sobre como responder a problemas que ocorrem durante um afunilamento, restrições de recursos como tempo limitado e tempo limitado. decisão resultante de se concentrar em outras questões médicas importantes nessa população, medo de comprometer a relação médico-paciente ou medo de empurrar os pacientes para encontrar outros médicos, falta de vontade de questionar as razões de prescrição de outros colegas e opinia£o de que a descontinuação pode ser muito estressante para um usua¡rio idoso com uma expectativa de vida limitada. "

Da mesma forma, a Diretiva de Pra¡tica Cla­nica da AASM de 2017 observa que, quando os médicos são pesquisados, eles “observam uma falta de conscientização e / ou disponibilidade de tratamentos alternativos. Muitos são a favor de uma abordagem inicial de tratamento de comorbidades associadas e aconselhamento para uma boa higiene do sono…. [mas] uma quantidade cada vez maior de dados deixa claro que a última abordagem émuitas vezes malsucedida, deixando os provedores sentindo-se compelidos a prescrever medicamentos. A maioria dos entrevistados reconhece a necessidade de tratamento não farmacola³gico adicional para seus pacientes, mas cita uma sanãrie de barreiras a  aquisição desse tratamento. ”

O artigo da Cla­nica Mayo também observa que outras razões para os benzodiazepa­nicos "massivamente prescritos" são externas aos médicos: "resistência dos pacientes a  mudança, sistemas de saúde com reembolso insuficiente pelo tempo e esfora§o investidos, disponibilidade limitada de psicoterapeutas, ausaªncia de revisaµes programadas de medicamentos" ou incapacidade de acessar o suporte de psiquiatras em tempo ha¡bil. ”

Digite Ambien e outros "Z-drogas"

Os hipna³ticos não benzodiazepa­nicos (não BZDs, ou BzRAs ou "Z-drogas") são substâncias hipna³ticas que, como os benzos, tem como alvo os receptores GABA-A no cérebro. Os medicamentos Z, no entanto, são sintetizados para que os medicamentos tenham uma meia-vida mais curta (duas horas ou menos), sugerindo que a retirada após a interrupção desses medicamentos seja minimizada (a menos que sejam abusados ​​ou tomados em altas doses por um período prolongado) - tornando-os, ostensivamente, “mais seguros” que os benzos, se prescritos e usados ​​adequadamente. Esses chamados Z-medicamentos tornaram-se amplamente disponí­veis nos EUA nos anos 90. Eles incluem o zolpidem (Ambien, Ambien CR, Edluar e Zolpimist) - o medicamento hipna³tico com prescrição mais utilizado e o quarto medicamento psiquia¡trico mais frequentemente prescrito (dados de 2013); zaleplon (Sonata); e eszopiclona (Lunesta).

Surpreendentes 3,8 milhões de adultos com idades entre 18 e 85 anos relataram 1 ou mais prescrições para zolpidem (Ambien e equivalentes genanãricos) em 2015 , de acordo com a US Medical Expenditure Panel Survey (MEPS) de 2015, conforme relatado em uma carta de pesquisa de 2018 da JAMA Internal Medicine .

A Diretriz de Pra¡ticas Cla­nicas da AASM de 2017 , que analisou todos os estudos clínicos relevantes e relevantes atéo momento sobre os medicamentos Z, concluiu que, se usados ​​de forma apropriada (para aqueles que pretendem dormir 8 horas), medicamentos Z como o Ambien tem “benefa­cios considerados marginalmente superam os danos. ” No entanto, o painel são poderia dar a Ambien e os outros medicamentos Z uma recomendação "fraca".

Quando perguntamos a  Dra. Lembke onde ela estãonos medicamentos Z para insa´nia, ela declarou:

“Z-drogas como Ambien trabalham no mesmo complexo receptor que benzodiazepa­nicos e a¡lcool, o que significa que eles apresentam riscos semelhantes. Eles levam a  tolera¢ncia e dependaªncia se tomados diariamente por períodos mais longos (1-2 semanas ou mais). Eles são potencialmente viciantes. Eles podem matar. Esses medicamentos nunca foram destinados ao uso dia¡rio ou a longo prazo, embora sejam frequentemente prescritos e tomados dessa maneira. ”

Perguntamos a  Dra. Lembke por que alguns estudos clínicos falham em mostrar os riscos dos medicamentos Z que ela e outros médicos e pesquisadores alertam. Sua resposta:

“Os estudos que analisam esses medicamentos não acompanham os pacientes por mais de 12 semanas, e a maioria dos estudos émuito mais curta (1-2 semanas). Nos cuidados clínicos do mundo real, eu vejo os efeitos dos medicamentos Z nos pacientes que os tomam por meses e anos. Portanto, o atendimento cla­nico éuma melhor fonte de dados para resultados a longo prazo. A longo prazo, para alguns pacientes (existe variabilidade interindividual com todos os medicamentos), os medicamentos Z são tão viciantes e tão potencialmente letais quanto os benzodiazepa­nicos, como o Xanax. Isso éparticularmente verdade para as pessoas mais velhas que perderam a plasticidade do cérebro para se reajustar a não tomar o medicamento. ”

Lembke não estãosozinha em suas preocupações com os riscos das drogas Z. Uma declaração de consenso da Associação Brita¢nica de Psicofarmacologia (BAP) chamou os efeitos adversos dos medicamentos Z "compara¡veis ​​aos benzodiazepa­nicos". Pesquisas publicadas no British Journal of Clinical Pharmacology indicam que as consequaªncias do uso indevido de Ambien atendem a alguns dos critanãrios mais importantes de dependaªncia química, incluindo:

• Tolera¢ncia ou a necessidade de doses mais altas de Ambien para obter os mesmos resultados
• Retirada , ou a presença de reações físicas e psicológicas desconforta¡veis ​​a  interrupção repentina do medicamento
• Uso compulsivo ou preocupação com o uso do medicamento, apesar de suas consequaªncias negativas para a saúde, desempenho no trabalho ou relacionamentos
• Comportamentos manipulativos ou antianãticos , como procurar drogas, prescrições de forjamento ou fingir sintomas para obter mais do medicamento

Em conclusão, os autores afirmaram que "este estudo aumenta a crescente evidência de que o zolpidem tem potencial para abuso e dependaªncia". Como conseqa¼aªncia do relatório brita¢nico, a monografia francesa dos medicamentos foi modificada pelas autoridades francesas de saúde para incluir esta frase: "A farmacodependaªncia pode se desenvolver mesmo em doses terapaªuticas e / ou para pacientes que não apresentam um fator de risco individualizado".

Da mesma forma, um JAMA Intern Med 2018. carta de pesquisa chega a uma conclusão impressionante:

“O uso seguro ideal de zolpidem éincomum . Embora a eficácia diminua substancialmente após 14 dias de administração conta­nua, a maioria dos pacientes com zolpidem relatou uso sustentado, com risco aumentado de dependaªncia, uma vez que o zolpidem éuma substância controlada classe IV. Os riscos de overdose e comprometimento no dia seguinte aumentaram com 41,4% da combinação do zolpidem com o uso sustentado de outras drogas depressoras do SNC. ”

Da mesma forma, Lembke observa que ela "teve muitos pacientes ao longo dos anos viciados em Ambien".

Em um artigo de revisão de Progresso em Neurologia e Psiquiatria de 2018 , os pesquisadores conclua­ram que “doses terapaªuticas de zopiclona tem um alto risco de comprometimento psicomotor e cognitivo, alerta mental ruim e coordenação motora ruim, dentro de 12 horas após a administração. O risco de efeitos da ressaca com o zopiclone écompara¡vel ou menor que os benzodiazepa­nicos de ação curta. Dependendo da dose, o zolpidem pode prejudicar a lembrana§a e o reconhecimento de palavras 6 a 8 horas após a administração, após o qual o risco éreduzido. O Zaleplon pode causar comprometimento psicomotor significativo e independente da dose imediatamente após a administração, mas não no dia seguinte ou durante a noite. ”

Ambien e Z-drogas: não émais recomendado para adultos mais velhos

Outras organizações, como a American Geriatrics Society (AGS), alertam para os riscos / perigos de Ambien e as relativas "melhorias ma­nimas na lataªncia e duração do sono". Em 2015, o Critanãrio de Cerveja AGS (que passou por uma atualização de 2019) foi publicado, e nele o painel de especialistas afirmou que “os não-benzodiazepa­nicos não são recomendados para uso cra´nico”, especialmente em populações mais velhas , porque esse uso leva a um maior risco de quedas, fraturas de quadril e outros acidentes.

O estudo de 2016 da Mayo Clinic Proceedings resumiu bem:

“Uma atualização importante nos novos critanãrios [Critanãrios de Beers de 2015] éque os agonistas de receptores não benzodiazepa­nicos (como eszopiclona, ​​zalpelon e zolpidem) devem ser inequivocamente evitados, independentemente da duração do uso , enquanto as recomendações de 2012 eram mais permissivas de uso. Esses medicamentos possuem eficácia ma­nima no tratamento da insa´nia além dos períodos agudos medidos em dias e aumentam consideravelmente o risco de efeitos adversos, incluindo delirium, quedas, fraturas e acidentes com vea­culos motorizados. ”

Da mesma forma, um estudo de 2016 da Clinical Therapeutics conclui: "Embora os não-BzRAs tenham melhorado os perfis de segurança em comparação com os benzodiazepa­nicos, seus efeitos colaterais incluem demaªncia, ferimentos graves e fraturas , o que deve limitar seu uso".

O FDA estãofazendo algo a respeito?

Em 2013, a Administração de Alimentos e Medicamentos dos EUA (FDA) publicou um relata³rio sobre o risco de comprometimento da manha£ seguinte após o uso de medicamentos para insa´nia, e nesse relatório o FDA exigiu doses recomendadas mais baixas para certos medicamentos que contem Ambien. Nesse mesmo ano, a FDA aprovou novas alterações e dosagens de ra³tulos de produtos zolpidem (Ambien) e uma recomendação para evitar dirigir no dia seguinte ao uso do Ambien CR . Em abril de 2019, a FDA emitiu um aviso sobre o risco conhecido como "comportamento complexo do sono", que pode ocorrer como resultado do uso de Z-drogas. Exemplos dessa condição, em que "vocêestãodormindo ou não estãototalmente acordado", incluem sonambulismo, condução do sono, culina¡ria do sono ou outros medicamentos:

"O FDA recebeu relatos de pessoas tomando esses medicamentos para insa´nia e overdose acidental, caindo, sendo queimadas, atirando em si mesmas e vagando pelo exterior em clima extremamente frio, entre outros incidentes".

Devido a esses incidentes, em 2019, o FDA adicionou um aviso em caixa - o aviso mais proeminente do FDA - a s informações de prescrição, conhecidas como "rotulagem", e Guias de Medicamentos de Ambien para pacientes e medicamentos similares. Além disso, a FDA acrescentou uma contra-indicação, que éo alerta mais forte da agaªncia, afirmando que os pacientes que sofreram um episãodio do que éconhecido como comportamento complexo do sono não devem tomar esses medicamentos.

Perguntamos a  Dra. Lembke se ela preferiria que os médicos se abstivessem completamente de prescrever benzos ou Z-drogas: ““ Nãoéque eu desejasse que ninguanãm estivesse tomando benzos ou Z-drogas. Sa£o ferramentas importantes e aºteis quando usadas adequadamente. O problema éque muitas pessoas as tomam diariamente por longos períodos de tempo, o que não écomo elas devem ser usadas. ”

Retirada de pa­lulas para dormir: Cuidado

Assim, depois de ler todas as opções acima, alguns leitores podem estar prestes a reduzir os remanãdios para dormir. Mas leia isso primeiro:

A retirada, um dos sinais caractera­sticos da toxicodependaªncia, foi observada em usuários de Ambien a longo prazo. As pessoas que se acostumaram a tomar altas doses de Ambien geralmente se sentem ansiosas, inquietas, agitadas, traªmulas e cansadas quando tentam parar o medicamento rapidamente. Na¡usea, va´mito, dela­rio e atividade convulsiva também foram relatados.

De acordo com um relata³rio da Harvard Health Publications , a insa´nia recuperada geralmente surge após a interrupção abrupta dos remanãdios para dormir, e geralmente épior do que a insa´nia inicial que levou a tomar os remanãdios para dormir. A gravidade e a duração dos sintomas de abstinaªncia variam de pessoa para pessoa, e não hácomo prever como o corpo reagira¡ sem os hipna³ticos não-benzodiazepa­nicos em seu sistema.

Como podem surgir complicações, émelhor parar de tomar remanãdios para dormir com a ajuda de um profissional de saúde qualificado. Segundo o Dr. Lembke, “a resposta éuma redução lenta. Minha cla­nica agora tem muitos pacientes que vão especificamente para ajudar a diminuir os benzos e outras drogas similares. O processo de redução pode levar anos para pacientes que tomam remanãdios hános. ”

Antidepressivos: dados possivelmente mais seguros, mas limitados

O antidepressivo trica­clico, doxepina (Silenor e genanãrico), foi aprovado pelo FDA em mara§o de 2010 para o tratamento de ansiedade, depressão e também para insa´nia. Como tal, éapenas o segundo medicamento para insa´nia não designado como substância controlada. A Mayo Clinic opina:

“Os antidepressivos doxepin e mirtazapina podem ser boas opções para o tratamento da insa´nia em pacientes idosos. Doxepin éum medicamento aprovado pela FDA para insa´nia, e os critanãrios AGS permitem o uso de doxepina em doses inferiores a 6 mg / d em pacientes idosos. Em tais doses ultrabaixo, doxepina ésuposto a ser altamente selectiva para a H ₁ de receptores, a falta de efeitos anticolinanãrgicos, e para induzir o sono eficazmente. Em nossa opinia£o, os prescritores devem continuar a exercer cautela e monitorar os efeitos anticolinanãrgicos, mesmo com doses ultra-baixas de doxepina, principalmente quando prescritos para pacientes idosos fra¡geis. ”

O trazodona também écada vez mais prescrito para indicações de insa´nia, embora existam poucos estudos grandes de seu uso para essa indicação e não seja aprovado pela FDA como tal. A Cla­nica Mayo, no entanto, alerta que "o trazodona, um antidepressivo sedativo, pode causar ortostase e carece de evidaªncias de eficácia sustentada no tratamento da insa´nia". A Diretriz Cla­nica da AASM não recomendaria a trazodona, citando "a ausaªncia de eficácia significativa para a trazodona 50 mg e a escassez de informações sobre os danos", embora a força-tarefa tenha declarado que a trazodona épercebida como um agente promotor do sono "mais seguro" por muitos médicos.

Em seu artigo da NEJM , Lembke menciona que “existem alternativas mais seguras de tratamento para ansiedade e insa´nia, incluindo inibidores seletivos da recaptação de serotonina e intervenções comportamentais. Pedimos que ela comentasse mais:

“Usamos os ISRSs, os trica­clicos e a trazodona mais comumente quando precisamos absolutamente prescrever um medicamento para ajudar as pessoas a dormir. Esses medicamentos tendem a não ser viciantes, e a relação risco-benefa­cio émelhor do que com os benzos. Esses medicamentos são menos problemáticos porque os pacientes geralmente não aumentam a tolera¢ncia e se tornam dependentes, portanto, são mais seguros. Mas toda droga vem com efeitos colaterais. ”

“No atendimento cla­nico, prefiro antidepressivos aos benzodiazepa­nicos, porque geralmente não são viciantes e podem ser interrompidos com relativa facilidade. Mas, como acima, todo medicamento tem efeitos colaterais. As melhores intervenções de longo prazo para insa´nia são comportamentais: exerca­cio, dieta sauda¡vel, boa higiene do sono, prática s mente-corpo, etc. ”

Medicamentos mais recentes: promissores, mas são necessa¡rios mais estudos

Ramelteon (Rozerem), o outro hipna³tico que não éuma substância controlada , éum agonista da melatonina, um horma´nio que ajuda a regular os ciclos circadianos do corpo. Suvorexant (Belsomra) éum antagonista do receptor de orexina.

Embora alguns desses remanãdios mais novos sejam promissores, Lembke alerta que: “Qualquer novo medicamento para dormir deve ser visto com cautela. Pode ter efeitos colaterais sanãrios que não surgiram nos ensaios de aprovação da FDA, especialmente o risco de dependaªncia, que pode levar mais tempo para se desenvolver e édifa­cil de detectar por causa do vianãs de conveniaªncia social . ”

Prescrições off-label: riscos incertos, benefa­cios incertos

Drogas mais antigas aprovadas para outras indicações que não a insa´nia também são prescritas como off-label como auxiliares do sono. (De fato, a maioria dos BZDs, ou benzos, listados no item 1, também éprescrita como "off label", pois éaprovada para ansiedade ou outras indicações, em vez de especificamente para insa´nia.) mas incluem inibidores adrenanãrgicos (por exemplo, propranolol, prazosina, clonidina, guanfacina), anti-histama­nicos (por exemplo, hidroxizina, difenidramina), anticonvulsivantes (por exemplo, gabapentina, pregabalina, lamotrigina, topiramato, valproato) e antipsica³ticos, por exemplo, quetiapina, risperidona).

Lembke alerta que a gabapentina (amplamente usada no tratamento da epilepsia, dor neuropa¡tica e sa­ndrome das pernas inquietas, mas também comumente prescrita para insa´nia) "tem potencial para ser viciante e causar ganho de peso".

Auxiliares de sono de venda livre: eficácia ma­nima e sem riscos

A maioria dos auxiliares de venda livre, incluindo Nytol e Sominex, contanãm a difenidramina anti-histama­nica. Alguns, como o Unisom SleepTabs, contem doxilamina. Anacin PM livre de aspirina e Tylenol PM de força extra combinam anti-histama­nicos com o acetaminofeno para aliviar a dor.

Os anti-histama­nicos podem apresentar efeitos colaterais cognitivos, especialmente para pessoas idosas. Além disso, não háinformações sobre a segurança de tomar esses medicamentos a longo prazo. O a¡lcool aumenta o efeito dos medicamentos de venda livre, que também podem interagir negativamente com outros medicamentos.

Como a Diretriz Cla­nica da AASM declara:

"Infelizmente, muitas pessoas usam medicamentos ou substâncias (por exemplo, produtos para dormir sem receita ou a¡lcool) que não demonstram ser eficazes no tratamento da insa´nia e / ou tem um potencial significativo de danos. ... lacunas e ansiedades significativas de conhecimento sobre o uso adequado desses agentes existe entre os prescritores ”.

Tratamentos para insa´nia não medicamentosa: melhor, mais seguro

Lembke resume sua orientação profissional para o tratamento da insa´nia:

“As intervenções comportamentais são as melhores e incluem exerca­cios, uma dieta sauda¡vel, um ciclo regular de viga­lia e condicionamento comportamental para associar certas pistas ao sono. Tecnologia e dispositivos são outro ponto importante de discussão. Nãohádispositivos, incluindo telefones, no quarto e, especialmente, na cama. Muitas pessoas agora dormem com seus telefones. [Suspiro.]"

A maioria dos principais grupos médicos e pesquisadores concorda: A Diretriz Cla­nica da AASM aponta para a TCC-I (terapia cognitivo-comportamental para insa´nia) como um "padrãode tratamento" que traz uma relação benefa­cio-risco significativamente favora¡vel ". A terapia cognitivo-comportamental para insa´nia incorpora educação do sono, terapia cognitiva e intervenções comportamentais baseadas na higiene e restrição do sono.

Da mesma forma, o J. Clin. Med . A análise conclui que: “Para insa´nia, terapias psicológicas e comportamentais (por exemplo, TCC incluindo TCC para insa´nia (TCC-I), controle de esta­mulos, relaxamento, restrição de sono)) são o padrãode atendimento.

Em maio de 2016, o Colanãgio Americano de Manãdicos publicou sua própria diretriz de prática cla­nica para o tratamento da insa´nia crônica. Essa diretriz também recomenda que todos os pacientes com insa´nia crônica recebam TCC-I como intervenção inicial do tratamento.

Como os autores da Diretriz Cla­nica da AASM expressaram tão apropriadamente, "os estudos deixam claro que os ganhos associados a  TCC-I são dura¡veis ​​após a conclusão do tratamento, enquanto os associados a  medicação tendem a se dissipar após a descontinuação do medicamento".

Ou, para reiterar a linha de fundo do Dr. Lembke:

"A maneira de ajudar esse problema não étomar mais pa­lulas, mas mudar a maneira como vivemos".