Com a eleição em menos de uma semana, várias questões de saúde - entre elas, a pandemia e o Affordable Care Act (ACA) - estãono topo das mentes dos eleitores. Benjamin Sommers , um economista da área de saúde da Escola de Saúde Paºblica Harvard TH Chan , sobre asmudanças que podem surgir após a votação. Sommers, o professor de Economia da Saúde da Huntley Quelch, observou que, além das incertezas envolvendo os ramos executivo e legislativo, a Suprema Corte dos Estados Unidos logo ouviria uma contestação a  ACA. Sommers compartilhou seus pensamentos sobre onde estamos e para onde podemos estar indo.

SOMMERS: A COVID aumentou o foco de todos nas questões de saúde e no sistema de saúde. Acho que parte do debate ainda estãoatolado na lama do debate das últimas décadas sobre o Affordable Care Act, com os mesmos pontos de fala de "revoga¡-lo e substitua­-lo por algo melhor", embora não tenha havido um substantivo proposta para substituir o Affordable Care Act desde que os esforços de revogação falharam no Congresso hálguns anos. Ha¡ algum impulso genua­no na esquerda e, se os democratas retomarem a Casa Branca e o Congresso, veremos algumas propostas substanciais para melhorar e expandir o alcance da Lei de Cuidados Acessa­veis com uma opção pública e subsa­dios mais generosos. Mas ainda estamos na era ACA. Mesmo com a COVID, o debate sobre cuidados ba¡sicos de saúde ésobre uma lei que foi aprovada há10 anos. Os termos desse debate mudaram: o mandato acabou. Essa foi a parte menos popular da lei, mas a lei ainda funciona amplamente sem ela. Continuamos a ter esse debate muito polarizado, mesmo com a opinia£o pública gradualmente se movendo em direção a um maior apoio a  lei.

SOMMERS: O mandato não era tanto um gerador de receita - os impostos e outras taxas foram o que financiou a expansão do seguro - mas foi considerado um recurso fundamental que tornou o conjunto de seguros esta¡vel. A preocupação era que se vocêexigisse que as seguradoras cobrissem todos - mesmo com doenças preexistentes - e elas não pudessem cobrar prea§os mais altos com base no estado de saúde, os prêmios iriam disparar e ninguanãm conseguiria obter cobertura. Mas os subsa­dios muito grandes - esses grandes cranãditos fiscais para comprar seguro - impediram que isso acontecesse, trazendo pessoas sauda¡veis ​​para os mercados. Algumas pessoas estavam recebendo milhares de da³lares do governo para cobrir a maior parte dos custos de saúde. E acontece que a cenoura teve um impacto maior do que a vara do mandato. Portanto, mesmo depois que o mandato foi eliminado, não houvemudanças drama¡ticas nas inscrições. Algumas das primeiras pesquisas de que fiz parte em 2014 a 2016 descobriram que o mandato não estava realmente conduzindo as decisaµes das pessoas. Era muito mais sobre os subsa­dios. Com base nesse trabalho, não acho a mudança no ano passado surpreendente. Os subsa­dios ainda existem e as pessoas querem cobertura se ela for acessa­vel. A maioria das pessoas não se inscreve para a cobertura porque éobrigada. a‰ porque eles querem seguro saúde.

SOMMERS: Uma dasmudanças interessantes na última década éque ambas as partes agora dizem que querem proteger as pessoas com doenças preexistentes. Quando o Affordable Care Act foi aprovado, não havia consenso sobre isso, e foi o ato que fora§ou a mudança na forma como as seguradoras poderiam abordar pessoas com problemas de saúde. Os democratas empurraram isso, mas do lado republicano acho que foi em grande parte uma mudança reta³rica do que uma verdadeira mudança de pola­tica, porque enquanto vemos o presidente Trump e outros argumentando que querem proteger as condições preexistentes, as políticas que defendem realmente não faz isso. Suas propostas tem proteções muito mais limitadas para pessoas com problemas de saúde preexistentes. Portanto, se a ACA fosse revogada, seja pela legislação ou pelo Supremo Tribunal Federal,

SOMMERS: Os estados tentaram fazer isso antes da Lei de Cuidados Acessa­veis. Disseram que as seguradoras tinham que cobrir todos e não podiam cobrar prea§os diferentes com base no estado de saúde, mas o faziam sem os grandes subsa­dios que fazem funcionar a ACA. Como tema­amos, os prêmios subiram, apenas doentes se inscreveram, e o mercado entrou em colapso. Isso foi o que as pessoas disseram que poderia acontecer com a ACA sem o mandato, mas isso não aconteceu por causa desses subsa­dios generosos. Mas se vocêretirar os subsa­dios da ACA, que éo que aconteceria se a Suprema Corte revogasse toda a lei, não hárealmente nenhuma maneira de sustentar a proteção das condições existentes. Qualquer plano alternativo pode ter outro nome, mas essencialmente deve ter uma forma semelhante: se eles não va£o usar um mandato, eles tera£o que usar grandes subsa­dios como a ACA faz. Se vocêdeseja que o seguro privado cubra as pessoas, independentemente das condições preexistentes, vocêdeve estabelecer os regulamentos que exigem que eles fazm isso e o dinheiro que torne acessa­vel para as pessoas comprarem esse seguro. Ha¡, éclaro, uma abordagem totalmente diferente, que édizer: “Esquea§a de tentar fazer isso por meio de seguros privados. Deixe o governo cobrir todos ”. Essa éuma abordagem do Medicare-for-All, mas não éisso que estamos ouvindo dos oponentes da ACA, o que significa que não éisso que o presidente Trump e seus apoiadores estãodefendendo. “Esquea§a de tentar fazer isso por meio de seguros privados. Deixe o governo cobrir todos ”. Essa éuma abordagem do Medicare-for-All, mas não éisso que estamos ouvindo dos oponentes da ACA, o que significa que não éisso que o presidente Trump e seus apoiadores estãodefendendo. “Esquea§a de tentar fazer isso por meio de seguros privados. Deixe o governo cobrir todos ”. Essa éuma abordagem do Medicare-for-All, mas não éisso que estamos ouvindo dos oponentes da ACA, o que significa que não éisso que o presidente Trump e seus apoiadores estãodefendendo.

SOMMERS: A ACA éuma das muitas abordagens que vocêpoderia adotar para tentar expandir o seguro saúde, mas se vocêolhar as raa­zes das ideias que levaram a ela, a reforma da saúde de Massachusetts, por exemplo, e algumas das ideias em torno de mandatos e subsa­dios em cobertura privada da década de 1990, eles se originaram nos ca­rculos republicanos e em grupos de reflexa£o conservadores. Isso era visto como uma abordagem conservadora ou baseada no mercado - com regulamentações - para obter as pessoas seguradas por meio de fontes privadas, em vez de pelo governo. Agora, quando os republicanos unificaram o controle nas últimas duas décadas, eles não apresentaram nenhuma expansão substancial do seguro saúde. Simplesmente não era uma prioridade. Portanto, acho que as duas afirmações são verdadeiras: a ACA adotou uma abordagem mais orientada para o mercado ou mesmo uma abordagem conservadora para expandir o seguro saúde do que propostas como o Medicare para Todos. Mas não tenho certeza de que teria acontecido se não fossem os democratas empurrando-o para frente. Agora, o espectro de maneiras de expandir o seguro saúde varia desde usar seguro privado atéfornecaª-lo diretamente por meio do governo. No momento, temos uma combinação de abordagens. Temos a expansão do Medicaid. Temos o Medicare, que oferece cobertura universal para pessoas com 65 anos ou mais. E estamos vendo propostas da campanha de Biden que não se movem atéa provisão do governo para todos, mas aumentariam a pegada do envolvimento do governo, reduzindo a idade do Medicare para 60 de 65, criando uma nova inscrição automa¡tica em um opção pública para pessoas de baixa renda que estãoem estados que não expandiram o Medicaid, e colocando um buy-in ou opção pública do Medicare - em todos os mercados em todo opaís. Isso mudaria mais pessoas para os planos do governo, mas não eliminaria a cobertura para a maioria das pessoas que recebem seguro por meio do setor privado.

SOMMERS: Para preencher as lacunas e também fazer algumas transições: pegar pessoas que tinham entre 60 e 65 anos e dar-lhes o Medicare como uma opção automa¡tica. Isso não éapenas preencher lacunas; isso também estãosubstituindo a cobertura privada para uma pequena parcela da população. Mas suas propostas não são nem de longe tão abrangentes quanto o Medicare for All de Bernie Sanders ou a maioria das outras versaµes de um programa de pagamento aºnico.

SOMMERS: Qualquer legislação significativa vai depender do controle do Congresso. Nãoháprobabilidade de que um Senado republicano apresente qualquer uma das ideias que Biden propa´s sobre saúde. Se os democratas tem controle total da Ca¢mara e do Senado e Biden éo presidente, acho que veremos alguma versão dessas propostas entrar em vigor. Nãosei se todos os recursos funcionara£o - uma vez que estiver no Congresso, seráalterado. Mas acho que éseguro dizer que éuma prioridade. A outra coisa éque não se trata apenas de legislação porque a Casa Branca, por meio de ação executiva e supervisão, tem muita flexibilidade e discrição para afetar a forma como a Lei de Cuidados Acessa­veis éimplementada. Vimos asmudanças que a administração Trump fez sem legislação, como cortar a duração dos períodos de inscrição, fazendo menos divulgação, permitindo planos de seguro mais reduzidos e de curto prazo. Isso provavelmente contribuiu para o fato de que agora temos uma taxa de não-segurados mais alta do que em 2016 e que os ganhos de cobertura do Affordable Care Act diminua­ram nos últimos quatro anos. Mesmo sem mudar a composição no Congresso, a Casa Branca de Biden poderia colocar de volta mais verbas para divulgação, poderia estender o período de inscrições abertas e fazer um monte de mensagens sobre como conseguir mais pessoas inscritas no seguro.

SOMMERS: Algumasmudanças realmente importantes em andamento em resposta a  pandemia não estãorecebendo muita atenção na campanha, mas são realmente cra­ticas para o aspecto da saúde nos pra³ximos 12 meses, e realmente nos pra³ximos anos. Por exemplo, houve uma grande mudança em direção a  telessaúde durante a pandemia. Vimos a infraestrutura de telessaúde e a demanda por ela crescendo. Parte disso voltara¡ a diminuir assim que a pandemia tiver passado ou com taxas de infecção muito mais baixas. Mas algumas pessoas e alguns provedores encontrara£o vantagens reais na telessaúde. Existem fortes argumentos de que um melhor sistema de telessaúde éfundamental para promover o acesso a cuidados em áreas rurais, especialmente para cuidados especializados que podem não estar dentro de um raio de ação razoa¡vel. E hábenefa­cios adicionais para pacientes fra¡geis e que não vivem em casa. Tambanãm espero que, após a pandemia, opaís invista mais seriamente em infraestrutura de saúde pública. Ficou muito claro que departamentos de saúde pública locais e estaduais, rastreamento de contatos e capacidade de vacinação são todos fatores realmente mais cra­ticos do que nossa capacidade de cuidar de pacientes na UTI em termos do impacto total da pandemia. Todas essas são áreas nas quais investimos insuficientemente por um longo tempo, e estou cautelosamente otimista de que sua importa¢ncia foi revelada ao paºblico em geral, bem como aos formuladores de políticas. capacidade de vacinação são todos fatores realmente mais cra­ticos do que nossa capacidade de cuidar de pacientes na UTI em termos do impacto total da pandemia. Todas essas são áreas nas quais investimos insuficientemente por um longo tempo, e estou cautelosamente otimista de que sua importa¢ncia foi revelada ao paºblico em geral, bem como aos formuladores de políticas. capacidade de vacinação são todos fatores realmente mais cra­ticos do que nossa capacidade de cuidar de pacientes na UTI em termos do impacto total da pandemia. Todas essas são áreas nas quais investimos insuficientemente por um longo tempo, e estou cautelosamente otimista de que sua importa¢ncia foi revelada ao paºblico em geral, bem como aos formuladores de políticas.

SOMMERS: Acho que não. Ainda hámuito espaço para um novo presidente ou presidente Trump - se ele for reeleito e tiver uma mudança de perspectiva - para promulgar um plano federal mais abrangente. Na verdade, não háuma orientação clara sendo fornecida pela Casa Branca sobre como os lideres estaduais e locais devem proceder. Vocaª pode facilmente imaginar que uma nova Casa Branca diria no primeiro dia: “Vamos nomear um painel que fara¡ recomendações gerais sobre quando as escolas devem ser abertas, quando empresas e restaurantes devem ser abertos, quando nega³cios não essenciais devem esta aberto." Agora, o governo federal tem autoridade para fazer cumprir tudo isso? Na£o, muito disso ainda caira¡ para os estados em nosso sistema federalista. Mas essa falta de orientação clara tem sido um verdadeiro va¡cuo. Vocaª acaba com um mapa que mostra, por exemplo, as escolas são abertas em áreas com altas taxas de disseminação, mas onde a opinia£o pública égeralmente positiva em relação ao presidente. Enquanto isso, lugares onde o presidente éimpopular, mesmo que suas taxas sejam mais baixas, tem maior probabilidade de ter suas escolas fechadas. Isso não faz sentido do ponto de vista da saúde pública. As decisaµes do COVID não devem ser baseadas no partidarismo da população. Portanto, não temos realmente nossa atuação conjunta em termos de como essas decisaµes estãosendo tomadas. Mensagens mais claras e cientificamente orientadas da Casa Branca contribuiriam muito para a consistaªncia em como tomamos essas decisaµes difa­ceis. Isso não faz sentido do ponto de vista da saúde pública. As decisaµes do COVID não devem ser baseadas no partidarismo da população. Portanto, não temos realmente nossa atuação conjunta em termos de como essas decisaµes estãosendo tomadas. Mensagens mais claras e cientificamente orientadas da Casa Branca contribuiriam muito para a consistaªncia em como tomamos essas decisaµes difa­ceis. Isso não faz sentido do ponto de vista da saúde pública. As decisaµes do COVID não devem ser baseadas no partidarismo da população. Portanto, não temos realmente nossa atuação conjunta em termos de como essas decisaµes estãosendo tomadas. Mensagens mais claras e cientificamente orientadas da Casa Branca contribuiriam muito para a consistaªncia em como tomamos essas decisaµes difa­ceis.

SOMMERS: Essa éa minha leitura das evidaªncias nas escolas. Permitimos que nossas lentes partida¡rias moldassem a tomada de decisão em vez de fazer uma avaliação mais baseada em evidaªncias dos riscos e compensações das diferentes escolhas. Nãohárazãopara que um mapa de resposta a  pandemia se parea§a com um mapa eleitoral. Deve ser impulsionado pelo que estãoacontecendo com a doença e o que estãoacontecendo em termos da capacidade de mitigar o risco de propagação. Onde estãoinstalada a capacidade de aprendizagem remota e onde não esta¡? Onde as escolas podem ser atualizadas para os padraµes de ventilação apropriados e onde os investimentos precisam ser feitos? Estamos perdendo esse tipo de avaliação e investimento nacional sistema¡tico e acho que um novo governo - ou o governo Trump, se reeleito - deveria priorizar isso.

SOMMERS: Ao longo da história da humanidade, muitas pandemias terminaram sem vacinas. Mas acho que vai haver uma vacina. Acho que, com o tempo, teremos várias vacinas eficazes. A questãoéquanto eficaz sera¡? Sera¡ altamente eficaz - mais de 90 por cento de proteção? Sera¡ esta uma vacina moderadamente eficaz, com proteção de 50 a 60 por cento? Na³s não sabemos. Tambanãm não sabemos qual porcentagem do paºblico recebera¡ a vacina, tanto do ponto de vista de sua vontade - sabemos que háum ceticismo crescente nas pesquisas de opinia£o pública - quanto por causa da implementação. Com que rapidez podemos levar uma vacina a s pessoas que a desejam, uma vez que ela tenha sido aprovada? Portanto, a resposta curta éque a pandemia acabara¡. a‰ difa­cil dizer se vai acabar desaparecendo completamente ou se tornara£o endaªmica e mais parecida com a gripe, pois a cada ano vemos um aumento nos casos, mas não perto donívelde dano que causou no ano passado. E acho que ninguanãm sabe.

SOMMERS: Acho que a desigualdade estrutural, em termos de racismo, a discriminação contra os imigrantes e a desigualdade baseada na renda são problemas cra­ticos no sistema de saúde. O sistema de saúde dos Estados Unidos sempre foi afetado por diferentes na­veis de acesso e qualidade de atendimento, dependendo do grupo em que vocêfaz parte. Essa éuma grande fonte de desigualdade estrutural nos cuidados de saúde. Se vocêolhar o mapa de quais estados expandiram o Medicaid, vera¡ que os estados que ainda não expandiram tem grandes populações afro-americanas e hispa¢nicas sem seguro: Texas, Fla³rida, Deep South. Isso faz parte de uma longa história em nossopaís de políticas com efeitos adversos e discriminata³rios contra minorias raciais e anãtnicas. Isso também se aplica a  saúde. Os hospitais não foram integrados atéa década de 1960 e isso exigiu intervenção federal. Então, absolutamente, esta éuma caracterí­stica fundamental do nosso sistema de saúde. Ha¡ também o papel que o preconceito impla­cito desempenha em nossas micro-interações. Ha¡ uma grande literatura em pesquisas médicas que mostra que os provedores tratam os pacientes de maneira diferente com base em fatores como raça, gaªnero, orientação sexual e renda, e essas formas de preconceito impla­cito tem danos reais. Os pacientes tem menos probabilidade de serem diagnosticados ou tratados adequadamente quando estãoem um desses grupos marginalizados. Nãohásolução rápida para isso. Parte disso tem a ver com a forma como treinamos nossos clínicos, médicos e enfermeiras. Parte disso tem a ver com a forma como tomamos decisaµes políticas amplas. Tudo comea§a com o reconhecimento dos papanãis que a desigualdade estrutural e o racismo desempenham. Se não reconhecermos que háum problema, não temos esperana§a de corrigi-lo. Ha¡ também o papel que o preconceito impla­cito desempenha em nossas micro-interações. Ha¡ uma grande literatura em pesquisas médicas que mostra que os provedores tratam os pacientes de maneira diferente com base em fatores como raça, gaªnero, orientação sexual e renda, e essas formas de preconceito impla­cito tem danos reais. Os pacientes tem menos probabilidade de serem diagnosticados ou tratados adequadamente quando estãoem um desses grupos marginalizados. Nãohásolução rápida para isso. Parte disso tem a ver com a forma como treinamos nossos clínicos, médicos e enfermeiras. Parte disso tem a ver com a forma como tomamos decisaµes políticas amplas. Tudo comea§a com o reconhecimento dos papanãis que a desigualdade estrutural e o racismo desempenham. Se não reconhecermos que háum problema, não temos esperana§a de corrigi-lo. Ha¡ também o papel que o preconceito impla­cito desempenha em nossas micro-interações. 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SOMMERS: Muito dependera¡ do que acontecer na Suprema Corte. Acho que se vocêler nas entrelinhas o que os legisladores republicanos tem dito, eles estãopreocupados com a decisão da ACA. Se o tribunal derrubar toda a lei, de repente os republicanos estariam no controle de consertar essa enorme interrupção do sistema. Eles vão pedindo que a ACA seja revogada por uma década e não o fizeram quando tiveram sua melhor chance em 2017 porque a ala moderada do partido - governadores de estados que expandiram o Medicaid e um punhado de senadores - disse: “ Isso émuito prejudicial. Nãotemos substituto; não podemos puxar a tomada. ” A Suprema Corte poderia forçar sua ma£o e dizer: “Bem, acabamos de puxar a tomada. Quer vocêtenha um substituto ou não, a bola estãodo seu lado.

SOMMERS: Certo. Se houver governo dividido, as perspectivas são piores, em termos de resposta ao Supremo Tribunal Federal. Nesse caso, temo que vera­amos muito do jogo da culpa e nada seria passado. Se qualquer uma das partes estiver no controle total e a Suprema Corte derrubar toda a ACA, vera­amos algum tipo de legislação emergir. Se a Suprema Corte não anular a lei, o que os republicanos devem fazer? Minha sensação éque os cuidados com a saúde não seriam uma alta prioridade, e acho que a maioria deles ficaria feliz em virar a pa¡gina sobre a revogação da ACA e não revisa¡-la. Cada vez que tentaram, falharam e a lei se tornou mais popular. Em questões mais prática s, vocêpode ver algum foco nos custos de medicamentos prescritos. O presidente Trump tem falado sobre isso hálgum tempo e acho que háinteresse bipartida¡rio em ver os prea§os dos medicamentos cair. Quanto a  resposta de longo prazo a  pandemia, acho que vera­amos, novamente, apoio para um maior uso da telessaúde. Essa éuma posição muito popular entre os legisladores rurais, tanto democratas quanto republicanos. Mas, sob a liderana§a republicana, équase certo que não veremos uma ampla expansão do seguro saúde.

SOMMERS: Acho que a resposta fa¡cil édesfazer algumas das políticas mais prejudiciais que foram implementadas pelo governo. Eu voltaria a tornar mais fa¡cil para as pessoas se inscreverem nos mercados do Affordable Care Act. E eu voltaria a fazer um trabalho melhor de publicidade e informar as pessoas sobre suas opções de cobertura. Eu me livraria de algumas das políticas do Medicaid que dificultam a inscrição das pessoas, como os requisitos de trabalho. Isso pode ser feito rapidamente por meio de ordens executivas. Em termos de legislação, acho que um governo Biden em potencial indicou que não fara¡ uma mudança radical no sistema e, em vez disso, construira¡ com base na legislação existente. Se essa éa estrutura que eles querem usar, acho que subsa­dios mais generosos, especialmente para fama­lias de renda média, ajudariam. Acho que as franquias para muitas pessoas nos mercados são maiores do que elas podem pagar, e o prea§o dos medicamentos para todos - seja nos planos da ACA ou nos planos do empregador - éum problema real. Algum movimento la¡, incluindo a possibilidade de negociação de prea§os de medicamentos do Medicare, estara¡ na mesa como formas de melhorar a acessibilidade e o prea§o.