Em um artigo no periódico Alzheimer's & Dementia: The Journal of the Alzheimer's Association, a equipe da Cambridge Public Health argumenta que desafios substanciais, incluindo a relação risco-benefício, elegibilidade limitada e alto custo de implementação, limitarão quaisquer benefícios desses tratamentos.

A doença de Alzheimer é frequentemente citada como causadora de 70% dos 55 milhões de casos de demência no mundo, embora a definição do que constitui a doença seja muito debatida. Uma característica do Alzheimer é o acúmulo de aglomerados de proteínas mal dobradas, uma delas sendo uma forma de amiloide, levando a placas no cérebro. A hipótese da cascata, uma teoria dominante no campo, sugere que isso desencadeia uma série de processos que juntos levam a sintomas de demência.

Os avanços no desenvolvimento de tratamentos para reduzir os sintomas e desacelerar a progressão nos estágios iniciais do Alzheimer têm sido lentos. No entanto, tem havido entusiasmo recente em torno dos agentes de imunoterapia amiloide, medicamentos que aproveitam o sistema imunológico para remover a patologia amiloide.

Dois ensaios clínicos randomizados de fase III concluídos de imunoterapia amiloide relataram reduções estatisticamente significativas na taxa de declínio cognitivo e funcional em comparação ao placebo.

Mas, como a equipe de Cambridge aponta, os tamanhos de efeito foram pequenos — pequenos o suficiente para que um médico tivesse dificuldade em dizer a diferença entre o declínio médio de um paciente com o medicamento e outro com placebo, após 18 meses. Os medicamentos também foram associados a eventos adversos significativos, incluindo inchaço cerebral e sangramento; durante o teste de fase III de um agente, donanemab, também houve três mortes atribuídas ao tratamento.

Crucialmente, pouco se sabe sobre os efeitos de longo prazo dos medicamentos além dos períodos de teste de 18 meses. Ensaios controlados por placebo de longo prazo, que seriam necessários para ver se há alguma desaceleração clinicamente significativa do declínio, provavelmente não serão viáveis onde os medicamentos já são aprovados.    

Apesar disso, a Food and Drug Administration dos EUA licenciou dois desses medicamentos. A Agência Europeia de Medicamentos (EMA) recomendou rejeitar um (lecanemab) predominantemente com base no fato de que os pequenos efeitos observados não superam o risco de efeitos colaterais; ela está revisando o outro. Espera-se que a Agência Reguladora de Medicamentos e Produtos de Saúde (MHRA) do Reino Unido tome uma decisão sobre ambos os medicamentos em breve.

Edo Richard, Professor de Neurologia no Radboud University Medical Centre em Nijmegen, Holanda, e coautor, disse: “Se esses medicamentos forem aprovados pelos reguladores no Reino Unido e na Europa, e se tornarem disponíveis, é compreensível que algumas pessoas com Alzheimer precoce ainda queiram experimentar esses medicamentos, dado o desespero que sentem ao viver com essa doença terrível. Mas há muita hipérbole em torno do relato desses medicamentos, e um esforço significativo será necessário para fornecer informações equilibradas aos pacientes para permitir decisões informadas.”

A cobertura da imprensa sobre os medicamentos deu a entender que eles são adequados para qualquer pessoa com diagnóstico de Alzheimer. No entanto, embora os testes incluíssem aqueles com "doença de Alzheimer sintomática precoce", eles excluíram aqueles com outras condições que podem ter contribuído para seus sintomas. As evidências sugerem que as pessoas nos testes representam menos de 8% das pessoas na comunidade com doença de Alzheimer precoce. Aqueles nos testes eram até 10 a 15 anos mais jovens do que aqueles que normalmente se apresentam aos serviços de saúde com sintomas precoces.

O autor principal Dr. Sebastian Walsh, NIHR Doctoral Fellow em Medicina de Saúde Pública na Cambridge Public Health, University of Cambridge, acrescentou: “Se aprovados, os medicamentos provavelmente serão relevantes apenas para uma coorte relativamente pequena de pacientes de Alzheimer, então os potenciais receptores precisarão passar por uma série de avaliações antes de terem acesso aos medicamentos. Além disso, os tamanhos de efeito vistos nos ensaios são muito pequenos e os medicamentos precisarão ser administrados o mais cedo possível no processo da doença, quando os sintomas são leves – e as pessoas nessas fases da doença podem ser difíceis de identificar.”

Os requisitos de recursos para implementar tais tratamentos provavelmente serão consideráveis. Mesmo se aprovado para apenas uma pequena proporção de pacientes de Alzheimer, um grupo muito mais amplo de pessoas precisará ser avaliado para elegibilidade, exigindo rápida avaliação clínica especializada e testes. Os autores questionam se este é o melhor uso desses recursos, dada a tensão que os sistemas de saúde já estão sob. Também seria necessário suporte para o grande número de pacientes de Alzheimer (potencialmente até 92%) considerados inelegíveis. Aqueles considerados com amiloide insuficiente para serem elegíveis podem então exigir avaliações de acompanhamento para determinar a elegibilidade no futuro, com as implicações adicionais para os serviços que isso acarretaria.

A professora Carol Brayne, codiretora da Cambridge Public Health, disse: “Mesmo em países de alta renda, implementar esses tipos de tratamentos em escala é altamente desafiador, mas a maioria dos casos de demência ocorre em países de baixa e média renda. É altamente improvável que os sistemas de saúde nesses países tenham os recursos necessários para oferecer esses novos medicamentos, mesmo para um grupo muito restrito.

“Outras evidências convincentes sugerem que a atenção às desigualdades e à experiência de saúde nas vidas das pessoas pode ter um impacto maior nas taxas de demência nas populações. A maioria das demências é mais complicada do que uma única proteína.”

A equipe conclui que, com base nas evidências atuais, está longe de estar claro se a imunoterapia amiloide pode reduzir significativamente o sofrimento causado pela demência em grande escala na comunidade, e devemos continuar a explorar outras abordagens.

O professor Brayne acrescentou: “Com o envelhecimento da população, precisamos urgentemente de maneiras eficazes de dar suporte às pessoas que vivem com demência, mas, embora as atuais imunoterapias amiloides possam mostrar um lampejo de promessa para grupos muito selecionados, está claro que esses medicamentos não abordarão o risco de demência em grande escala”.

Referência