Cerca de 35 por cento das mulheres fazem mamografias anuais a partir dos 40 anos. Mas o valor desses exames tem sido muito debatido, porque mamografias para pessoas na faixa dos 40 anos detectam relativamente poucos casos de câncer de mama, geram muitos resultados falsos positivos e produzem alguns casos de tratamento desnecessa¡rio.

Assim, embora algumas organizações tenham defendido que os testes comecem aos 40 anos, em 2009 a Fora§a-Tarefa de Servia§os Preventivos dos EUA recomendou que as mulheres comecem a mamografia regular aos 50 anos, não aos 40 - uma importante mudança na pola­tica de saúde preventiva.

Mas um novo estudo coautorizado por estudiosos do MIT identifica um desafio importante na formulação de tais diretrizes: mulheres que comea§am a fazer mamografias aos 40 anos podem ser mais sauda¡veis ​​do que a população de mulheres de 40 anos como um todo - e tem uma incidaªncia menor de câncer de mama do que aquelas que não comea§am a fazer o teste nessa idade.

Portanto, simplesmente alterar as recomendações de idade não anã, por si são, uma maneira ideal de fazer uma pola­tica de rastreamento do câncer de mama.

Por um lado, dado que as mulheres que optam por fazer o teste aos 40 anos são relativamente mais sauda¡veis, alterar essas diretrizes de idade tem um impacto relativamente limitado. Ao mesmo tempo, se os exames de mamografia atingissem mais mulheres de 40 a 49 anos, esses testes provavelmente detectariam mais casos de câncer de mama, por exame, do que atualmente. Isso sugere que novas maneiras de identificar mulheres em risco que se beneficiariam com o rastreamento também seriam aºteis.

“Os debates sobre quando recomendar a triagem estãoperdendo um ponto-chave”, diz a economista do MIT Amy Finkelstein, co-autora de um novo artigo detalhando os resultados do estudo. “Existem argumentos sobre quais são os custos e benefa­cios do rastreamento de mulheres em uma determinada idade, mas eles tendem a ignorar o fato de que aquelas que seguem as recomendações [para o rastreamento precoce] diferem do resto da população. Isso torna o problema mais complicado. Vocaª não pode simplesmente esquecer o comportamento humano e a seleção humana ao projetar prática s de saúde recomendadas. ”

Para retratar a disparidade de saúde que os pesquisadores descobriram, suponha que todas as mulheres que atualmente iniciam o rastreamento de mamografia aos 40 anos mudaram seu primeiro teste para 45 anos. Agora, suponha que um grupo de mulheres de igual tamanho com saúde média tenha comea§ado o rastreamento aos 40 anos, e também mudaram seus primeiros testes para 45 anos também. Ambos os grupos veriam um aumento na mortalidade devido ao câncer de mama, mas o primeiro grupo teria apenas cerca de um quarto das mortes.

“O que encontramos no papel éque, em comparação com as mulheres que não seguem a recomendação de fazer mamografia, aquelas que o fazem são mais sauda¡veis, tem menos probabilidade de ter câncer e, se encontrarem ca¢ncer, émais prova¡vel que tenham menor e em um esta¡gio anterior ”, diz Abby Ostriker '16, candidata a PhD em economia do MIT e coautora do estudo.

“Direcionar a triagem para grupos de alto risco pode ser mais eficaz do que as recomendações gerais com base na idade, que consideramos atrair principalmente mulheres sauda¡veis”, acrescenta Tamar Oostrom PhD '20, professora assistente de economia na Ohio State University e outra coautora de o estudo.

O artigo, “Triagem e seleção: o caso das mamografias”, foi publicado na edição de dezembro da American Economic Review . Os co-autores são Finkelstein, que éo Professor de Economia John e Jennie S. MacDonald do Departamento de Economia do MIT; Liran Einav, professor de economia da Universidade de Stanford; Oostrom; Ostriker; e Heidi Williams, Professora Charles R. Schwab de Economia na Universidade de Stanford.

No geral, os dados do seguro saúde mostram que cerca de 90% das mamografias de mulheres de meia-idade são negativas, outros 9,7% são falsos positivos e apenas 0,7% são autenticamente positivos. Estudos anteriores descobriram benefa­cios de mamografia particularmente limitados para mulheres de 40 a 49 anos. Mas a American Cancer Society ainda defendeu que as mulheres comecem a triagem anual aos 40 anos, e o Affordable Care Act de 2010 determina que as seguradoras reembolsem mamografias para mulheres a partir dos 40 anos Portanto, a porcentagem de mulheres que fazem mamografias salta acentuadamente de 10% antes dos 40 anos para 35% aos 40.

No entanto, como os estudiosos apontam no artigo, todo este debate tem "foco principal nos impactos manãdios das mamografias", em vez de considerar a possibilidade de que aqueles que cumprem as recomendações de triagem possam constituir um grupo de menor risco do que aqueles que o fazem não.

Para investigar esta questão, os estudiosos recorreram a várias fontes de informação, incluindo o Health Care Cost Institute (HCCI), que tem dados sobre exames e diagnósticos de três seguradoras (Aetna, Humana e United Healthcare) envolvendo 3,7 milhões de mulheres que fizeram mamografias de 2009 a 2011.

Os pesquisadores também usaram um banco de dados do National Cancer Institute (NCI) chamado Surveillance, Epidemiology, and End Results (SEER), que fornece dados detalhados sobre mais de 200.000 diagnósticos de câncer de mama entre 2000 e 2014 para mulheres em 13 estados dos EUA, bem como dados demogra¡ficos dos pacientes. Para estudar o impacto da detecção em diferentes momentos, os pesquisadores usaram um modelo cla­nico de progressão da doença do câncer de mama na ausaªncia de tratamento, desenvolvido por pesquisadores médicos. Esse modelo cla­nico também ajudou os pesquisadores a aproximar a incidaªncia geral de câncer de mama em toda a população, incluindo aquelas que não foram testadas.

Ao todo, eles descobriram que 10% das mulheres que comea§am a fazer mamografias antes dos 40 anos tem uma taxa de teste positivo relativamente alta de 0,84%, possivelmente porque apresentam sintomas. Por outro lado, apenas 0,56 por cento das mulheres que comea§am a fazer mamografias aos 40 anos tem teste positivo para câncer de mama, e o número de casos em esta¡gio avana§ado cai 6 pontos percentuais em comparação com pessoas que fazem o exame antes dos 40 anos.

Eles também consideraram um terceiro grupo - mulheres que não fazem mamografias, mesmo quando são recomendadas acima de 40 anos. Em comparação com este grupo, as mulheres que comea§am os exames aos 40 (a quem os pesquisadores chamam de “cumpridoras”), também são mais prova¡veis para obter outras formas de cuidados preventivos, incluindo vacinas contra gripe e exames de câncer cervical, e ter menos visitas ao pronto-socorro por qualquer motivo. a‰ mais difa­cil avaliar a incidaªncia de câncer para as mulheres que não fazem mamografias, mesmo quando elas são recomendadas aos 40 anos. Mas o modelo dos médicos permite aos pesquisadores estimar que o risco de câncer entre essas mulheres não examinadas éprovavelmente maior do que éentre os cumpridores.

“Este éum a³timo exemplo de como a economia da saúde pode se basear na pesquisa médica e vice-versa”, diz Oostrom.

No geral, Finkelstein diz: “Quando vocêfaz recomendações com base na idade, parece que as pessoas com maior probabilidade de segui-las são aquelas para quem émenos benanãfico - o que não significa que não seja benanãfico, mas essas não são as pessoas vocêmais deseja atingir. ”

Os estudiosos também sugerem que suas descobertas destacam o valor das propostas recentes de pesquisadores clínicos para direcionar os exames recomendados a grupos de alto risco - potencialmente com base em fatores como a idade das ma£es no primeiro nascimento ou marcadores genanãticos - em vez de, ou junto com, orientação baseada na idade. Com certeza, eles reconhecem que tais manãtodos ainda exigiriam pesquisas médicas adicionais.

Mais imediatamente, dizem os pesquisadores, eles gostariam que as descobertas se tornassem parte da discussão pola­tica em andamento.

“Queremos pensar sobre escolha e comportamento”, diz Finkelstein, observando que as maneiras como as pessoas usam os cuidados de saúde, se estudadas com cuidado, podem ser aplicadas para desenvolver novas políticas robustas.

Os pesquisadores também esperam que o artigo incentive mais estudos sobre o mesmo problema principal em uma sanãrie de doena§as. No ini­cio deste outono, a Fora§a-Tarefa de Servia§os Preventivos dos EUA mudou sua idade de ini­cio recomendada para o rastreamento do câncer colorretal de 50 para 45.

“Estudamos mamografias, mas existem outros tipos de rastreamento de câncer que também são muito importantes”, diz Ostriker. “Este conceito de que a pessoa média não énecessariamente igual a  pessoa que decide participar anã, penso eu, muito difundido. E obter mais atenção para isso seráútil ”.

O apoio para a pesquisa foi fornecido, em parte, pela Laura and John Arnold Foundation, pelo National Institute on Aging e pela National Science Foundation.